Edit

...

П.І.Б.	Дата народження	Паспорт № Свід-во про народження

Фізособи 9 Мова :

Поліс №: Дата вкладання

Резидент Нерезидент Громадянство: Програма:

Період Страхування:

Дата з: по: Тривалість: Страх.Захист:

Страхувальник:

ПІБ:

Дата нар.:

Адреса:

Телефон: ІПН:

Паспорт: Дата видачі:

Застрахована особа: Страхувальник є застрахована особа Застраховано осіб:

Застраховані особи

Особливі умови:

Страхова сума

Медичні витрати:

Нещасний випадок:

Відповідальність перед 3-ми особами:

Премія:

E-mail, на який буде надіслано оформлений Договір:

«Факт повідомлення мене, як суб`єкта персональних даних підтверджую та надаю згоду на обробку персональних даних з метою надання послуг зі страхування; Умови страхування отримав, ознайомлений та погоджуюсь»